A obesidade é reconhecida como um importante fator de risco para diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares. Entretanto, pacientes com o mesmo índice de massa corporal (IMC) podem apresentar riscos cardiometabólicos bastante diferentes. Essa heterogeneidade tem levado pesquisadores a questionar o uso isolado do IMC como principal ferramenta para avaliação clínica.
Uma revisão publicada por Piché, Tchernof e Després (2020) reforça que a obesidade deve ser compreendida como um conjunto de diferentes fenótipos, caracterizados principalmente pela distribuição da gordura corporal e pela função do tecido adiposo, e não apenas pela quantidade total de gordura. Essa abordagem amplia a capacidade de identificar indivíduos com maior risco de complicações metabólicas e cardiovasculares.
Artigo referência: Obesity Phenotypes, Diabetes, and Cardiovascular Diseases | Circulation Research
O que são os fenótipos da obesidade?
De acordo com esse estudo, os fenótipos da obesidade partem do princípio de que pessoas classificadas na mesma categoria de IMC podem apresentar características metabólicas distintas.
Segundo os autores, o risco cardiovascular está mais relacionado ao local onde a gordura é armazenada do que ao peso corporal isoladamente. Enquanto alguns indivíduos apresentam maior capacidade de expandir o tecido adiposo subcutâneo, especialmente na região glúteo-femoral, outros acumulam gordura predominantemente na cavidade abdominal e em órgãos como fígado, coração, pâncreas e músculos.
Essa diferença explica por que indivíduos com IMC semelhante podem apresentar perfis cardiometabólicos completamente distintos.
Por que o IMC possui limitações?
O IMC continua sendo uma ferramenta útil para classificação inicial da obesidade por ser simples, rápida e de baixo custo. No entanto, ele não fornece informações sobre:
- distribuição da gordura corporal;
- quantidade de gordura visceral;
- presença de gordura ectópica;
- composição corporal;
- função do tecido adiposo.
Por esse motivo, utilizar exclusivamente o IMC pode levar à subestimação do risco cardiometabólico em pacientes que apresentam excesso de gordura visceral, mesmo quando o IMC não é muito elevado.
Gordura visceral: o principal marcador de risco cardiometabólico
Um dos principais conceitos apresentados na revisão é que a gordura visceral representa um dos componentes mais fortemente associados ao desenvolvimento de alterações metabólicas.
Estudos utilizando tomografia computadorizada e ressonância magnética demonstraram que indivíduos com maior acúmulo de gordura visceral apresentam maior frequência de:
- resistência à insulina;
- intolerância à glicose;
- hipertensão arterial;
- hipertrigliceridemia;
- redução do HDL-colesterol;
- inflamação crônica de baixo grau.
Essas alterações aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares independentemente do IMC.
A circunferência da cintura deve fazer parte da avaliação clínica?
Como exames de imagem não são viáveis para rastreamento populacional, os autores destacam a circunferência da cintura como uma ferramenta clínica simples para complementar o IMC.
Entretanto, o artigo ressalta que a cintura não deve substituir o IMC. Ela deve ser interpretada em conjunto com ele, pois indivíduos com a mesma medida abdominal podem apresentar fenótipos completamente diferentes dependendo do seu IMC.
Essa combinação permite uma estratificação de risco mais precisa do que qualquer uma das medidas isoladamente.
O que é a cintura hipertrigliceridêmica?
Outra estratégia discutida pelos autores é o fenótipo denominado cintura hipertrigliceridêmica.
Esse perfil é caracterizado pela associação entre:
- aumento da circunferência da cintura;
- elevação dos níveis séricos de triglicerídeos.
Segundo a revisão, essa combinação está relacionada a maior probabilidade de excesso de gordura visceral e pior perfil cardiometabólico, podendo representar um marcador clínico simples para identificação de pacientes com maior risco cardiovascular.
Como a disfunção do tecido adiposo contribui para o desenvolvimento das doenças?
O artigo destaca que o tecido adiposo exerce funções metabólicas importantes e que sua capacidade de armazenar energia varia entre os indivíduos.
Quando essa capacidade é reduzida, ocorre uma série de alterações conhecidas como disfunção do tecido adiposo, incluindo:
- hipertrofia dos adipócitos;
- redução da adipogênese;
- fibrose;
- infiltração de células inflamatórias;
- aumento da lipólise;
- secreção de citocinas inflamatórias.
Essas alterações favorecem o extravasamento de ácidos graxos para outros órgãos, contribuindo para o acúmulo de gordura ectópica.
O que é gordura ectópica?
A gordura ectópica corresponde ao acúmulo de lipídios em tecidos que normalmente armazenam pouca gordura, como:
- fígado;
- coração;
- rins;
- pâncreas;
- musculatura esquelética.
Segundo os autores, esse fenômeno está frequentemente associado ao excesso de gordura visceral e participa do desenvolvimento da resistência à insulina e das alterações cardiometabólicas observadas em diferentes fenótipos da obesidade.
Como os fenótipos da obesidade influenciam o risco cardiovascular?
A revisão descreve que o excesso de gordura visceral está associado ao desenvolvimento de diversas manifestações cardiovasculares.
Entre elas estão:
- doença arterial coronariana;
- insuficiência cardíaca;
- fibrilação atrial;
- morte cardíaca súbita.
Os autores ressaltam que essa associação permanece mesmo após ajuste para o IMC, indicando que a distribuição da gordura corporal possui papel importante na estratificação do risco cardiovascular.
Obesidade grave representa um fenótipo específico?
Sim.
O artigo propõe que a obesidade grave (IMC ≥40 kg/m²) seja considerada um fenótipo próprio devido às suas características clínicas.
Além da maior quantidade de gordura corporal, esses pacientes apresentam maior frequência de alterações estruturais e funcionais cardíacas, incluindo remodelamento ventricular, disfunção miocárdica e insuficiência cardíaca.
Os autores observam ainda que estratégias terapêuticas mais intensivas, incluindo cirurgia metabólica, têm sido estudadas especificamente nessa população.
Da obesidade para as “obesidades”
A principal mensagem da revisão é que a obesidade não deve ser interpretada como uma condição única.
A heterogeneidade observada entre os pacientes levou os autores a proporem o uso do termo “obesidades”, refletindo diferenças na distribuição da gordura corporal, função do tecido adiposo, perfil metabólico e risco cardiovascular.
Essa perspectiva reforça a importância de uma avaliação clínica que vá além do IMC, incorporando medidas capazes de identificar pacientes com maior risco cardiometabólico.
Conclusão
A revisão demonstra que o IMC permanece útil para classificar obesidade, mas possui limitações importantes quando utilizado isoladamente para estimar risco cardiovascular.
A distribuição da gordura corporal, especialmente o acúmulo de gordura visceral, juntamente com a presença de gordura ectópica e alterações da função do tecido adiposo, fornece informações adicionais relevantes para a avaliação clínica.
Compreender os diferentes fenótipos da obesidade permite uma estratificação mais refinada do risco cardiometabólico e amplia a compreensão da complexidade dessa condição. Para o médico, essa abordagem representa uma oportunidade de incorporar parâmetros adicionais na avaliação do paciente, alinhando a prática clínica às evidências científicas mais recentes.
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