A chegada dos agonistas do receptor de GLP-1 (GLP1RA) mudou profundamente o cenário do tratamento da obesidade nos últimos anos. Semaglutida, tirzepatida e, mais recentemente, a combinação cagrilintida-semaglutida (cagri-sema) trouxeram resultados de perda de peso que, em alguns pacientes, se aproximam dos obtidos com cirurgia bariátrica, algo impensável há uma década, quando as farmacoterapias disponíveis raramente ultrapassavam 5 a 10% de redução do peso corporal. Diante desse avanço, uma pergunta se tornou central na prática clínica: a cirurgia bariátrica ainda tem lugar garantido no arsenal terapêutico da obesidade?
Uma revisão narrativa publicada em 2026 na revista Advances in Therapy se debruça exatamente sobre essa questão (MUHUNDAN; DASH, 2026). Os autores analisam evidências de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais para comparar eficácia, segurança, acessibilidade e aceitabilidade entre a cirurgia bariátrica e as farmacoterapias mais modernas, concluindo que o procedimento cirúrgico deve permanecer como componente essencial do tratamento nos próximos anos.
Artigo referência: Bariatric Surgery in the Era of GLP1RA: A Narrative Review – PMC
Para o médico que atua com obesidade e suas comorbidades, endocrinologistas, nutrólogos, clínicos gerais e cardiologistas, entender essa comparação não é apenas uma curiosidade acadêmica. É uma questão prática que impacta diretamente a decisão terapêutica individualizada, o aconselhamento ao paciente e o encaminhamento correto para cada perfil clínico.
Por que a obesidade continua sendo um desafio terapêutico?
A obesidade é hoje reconhecida como uma doença crônica multifatorial, que combina componentes biológicos, comportamentais e ambientais. Ela não se resume a “comer demais e se exercitar pouco”, envolve adaptações hormonais que dificultam a manutenção da perda de peso ao longo do tempo, o que explica por que intervenções isoladas de estilo de vida costumam falhar a médio e longo prazo.
Essa cronicidade justifica por que pharmacoterapia e cirurgia bariátrica seguem sendo ferramentas indispensáveis. Mudanças de estilo de vida sozinhas dificilmente sustentam a perda de peso na maioria dos pacientes, e uma parcela expressiva não consegue atingir sequer 5% de redução ponderal apenas com dieta e atividade física.
O impacto clínico de cada faixa de perda de peso
Um dado importante para a prática diária é que os benefícios metabólicos aumentam progressivamente conforme a magnitude da perda de peso: melhora da sensibilidade à insulina já é observada com 5% de redução; remissão do diabetes tipo 2 pode ocorrer com 15%; e reduções de 20-25% têm potencial de remitir diabetes mesmo em pacientes em uso de insulina. Esse gradiente de resposta ajuda a entender por que a magnitude do resultado obtido, seja por cirurgia, seja por farmacoterapia, importa tanto quanto a via escolhida.
Cirurgia bariátrica: eficácia que ainda lidera
Apesar do avanço farmacológico, a cirurgia bariátrica continua sendo o tratamento mais eficaz para obesidade em todas as faixas de IMC. Estudos como o STAMPEDE demonstraram perda de peso sustentada de aproximadamente 23% em cinco anos com bypass gástrico em Y de Roux (RYGB), superior ao sleeve gástrico (SG) e muito superior à terapia clínica isolada. Dados mais recentes reforçam a superioridade do RYGB sobre outras técnicas em termos de perda de peso total e remissão de diabetes.
Além da perda ponderal, a cirurgia bariátrica demonstrou benefícios consistentes em desfechos cardiovasculares maiores (MACE), insuficiência cardíaca, esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), hipertensão, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite e até redução do risco de câncer.
A barreira não é a eficácia, é a aceitação
Um ponto central destacado pela revisão é que o principal obstáculo à cirurgia bariátrica não é sua eficácia, e sim sua baixa aceitabilidade entre pacientes e profissionais de saúde. Dados de um centro universitário canadense mostraram que, mesmo após aceitar o encaminhamento, mais de 60% dos pacientes elegíveis optaram por não realizar a cirurgia, citando o caráter invasivo do procedimento como principal razão, apesar de o seguimento demonstrar melhores desfechos cardiovasculares naqueles que foram operados. Medo da cirurgia, receio de complicações e falta de suporte social pós-operatório também aparecem como barreiras recorrentes tanto para pacientes quanto para profissionais.
GLP1RA: eficácia crescente, mas com limitações do mundo real
Os ensaios de fase 3 dos principais GLP1RA mostram números expressivos. A semaglutida 2,4 mg semanal produziu perda média de quase 15% do peso corporal em pacientes sem diabetes; a tirzepatida, na dose de 15 mg, chegou a quase 21%; e a combinação cagri-sema atingiu médias próximas de 20%, aproximando-se do resultado obtido com sleeve gastrectomia em pacientes sem diabetes tipo 2.
Entretanto, três limitações recorrentes reduzem a efetividade dessas terapias na prática real:
- Menor resposta em subgrupos específicos: pacientes com diabetes tipo 2, homens e indivíduos mais velhos apresentam, em média, menor perda de peso com GLP1RA em comparação a mulheres, jovens e pacientes sem diabetes.
- Efeitos adversos gastrointestinais: náusea e outros sintomas digestivos são os eventos adversos mais comuns, podendo comprometer a adesão.
- Necessidade de uso contínuo: estudos de descontinuação, como a extensão do STEP 1 e o SURMOUNT-4, mostram recidiva de peso após a suspensão do tratamento, reforçando que a obesidade se comporta como doença crônica que exige manejo contínuo, não um “tratamento pontual”.
Por que os pacientes abandonam o tratamento farmacológico?
Dados de vida real de clínicas na Irlanda mostraram que quase metade dos pacientes iniciados em GLP1RA descontinuaram o tratamento, citando efeitos adversos, dificuldades logísticas, custo, desabastecimento e perda de peso insuficiente. O custo, em particular, tem impacto direto na adesão: estudos americanos mostraram maior chance de não adesão entre pacientes com maiores gastos diretos do próprio bolso (out-of-pocket), enquanto dados de Israel e Suécia revelam variações por sexo, idade e nível socioeconômico, evidenciando que a adesão é multifatorial e depende do contexto de cada sistema de saúde.
Estratégias para melhorar a efetividade do tratamento farmacológico
A revisão aponta caminhos práticos para otimizar resultados com GLP1RA:
- Titulação flexível de dose, permitindo adiar o aumento da dose em caso de efeitos adversos, o que melhora adesão e reduz eventos adversos em comparação ao esquema padrão de titulação.
- Orientação dietética direcionada, com ingestão proteica de cerca de 1 g/kg/dia para preservar massa muscular e recomendações para evitar alimentos gordurosos, reduzindo sintomas gastrointestinais.
Cirurgia e farmacoterapia combinadas: complementares, não concorrentes
Um achado relevante da revisão é que o uso de GLP1RA após a cirurgia bariátrica, especialmente em casos de recidiva de peso, mostrou benefício consistente em estudos observacionais e ensaios clínicos, com redução adicional de peso corporal. Já o uso pré-operatório (neoadjuvante) não trouxe vantagens em termos de perda de peso cirúrgica, remissão de diabetes ou segurança do procedimento, um dado importante para orientar a sequência terapêutica na prática clínica.
Perspectivas futuras
Com o aumento da prevalência de obesidade, especialmente entre adultos jovens e mulheres, a expectativa é que a cirurgia bariátrica continue sendo componente essencial do tratamento nos próximos cinco anos, não como concorrente, mas como parte de um algoritmo terapêutico que combina estilo de vida, farmacoterapia (com dosagem flexível e foco em adesão) e cirurgia, reservada para casos de perda de peso insuficiente, recidiva de peso ou comorbidades graves associadas à adiposidade.
Conclusão: cirurgia bariátrica e GLP1RA
A revisão de Muhundan e Dash (2026) traz uma mensagem clara para a prática clínica: apesar do avanço notável dos GLP1RA, a cirurgia bariátrica continua sendo o tratamento mais eficaz e seguro disponível para obesidade, com resultados sustentados de perda de peso e redução de desfechos cardiovasculares, hepáticos, articulares e oncológicos. O grande desafio não está na eficácia dos tratamentos disponíveis, mas na aceitabilidade da cirurgia e na adesão sustentada à farmacoterapia, dois problemas que exigem, sobretudo, educação de pacientes e profissionais de saúde.
Para o médico que deseja aprofundar seu raciocínio clínico na condução de pacientes com obesidade, integrando farmacoterapia, indicação cirúrgica e manejo de comorbidades metabólicas, a atualização contínua em Nutrologia é indispensável. Compreender criticamente as evidências, como as discutidas neste artigo, é o que diferencia a prática baseada em ciência da prática baseada em modismos terapêuticos.
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Referência:
MUHUNDAN, Mathula; DASH, Satya. Bariatric Surgery in the Era of GLP1RA: A Narrative Review. Advances in Therapy, v. 43, p. 1082-1097, 2026. DOI: https://doi.org/10.1007/s12325-026-03494-7.
EISENBERG, Dan et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases, v. 18, n. 12, p. 1345-1356, 2022. DOI: https://doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013.
