A obesidade é um importante fator de risco cardiovascular, associado a alterações metabólicas, inflamatórias e hemodinâmicas que podem comprometer a estrutura e o funcionamento do coração. Entre suas complicações, destaca-se a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), uma condição em que o paciente apresenta sinais e sintomas de insuficiência cardíaca apesar de a fração de ejeção do ventrículo esquerdo permanecer relativamente preservada.
A relação entre essas duas condições vai além do aumento da carga mecânica sobre o sistema cardiovascular. O excesso de tecido adiposo, especialmente na região abdominal e ao redor do coração, pode contribuir para alterações na função miocárdica, na circulação pulmonar, no metabolismo energético e na regulação de líquidos. Compreender esses mecanismos é importante para médicos que atuam no manejo da obesidade, da síndrome metabólica e das doenças cardiovasculares.
Na revisão Obesity and heart failure with preserved ejection fraction: new insights and pathophysiological targets, Borlaug et al. (2022) discutem os mecanismos fisiopatológicos que conectam a adiposidade excessiva à ICFEp, os desafios diagnósticos nessa população e as possibilidades terapêuticas em investigação. O trabalho reforça a necessidade de reconhecer a obesidade como um componente ativo da doença cardiovascular e não apenas como uma comorbidade associada (BORLAUG et al., 2022).
Artigo referência: Obesity and heart failure with preserved ejection fraction: new insights and pathophysiological targets – PubMed
O que é insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada?
A ICFEp é uma forma de insuficiência cardíaca caracterizada por manifestações clínicas de congestão e intolerância ao esforço, mesmo quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo está preservada. Nesses pacientes, o coração pode apresentar dificuldades para relaxar e acomodar adequadamente o sangue durante a diástole, além de alterações na capacidade de aumentar seu desempenho durante o exercício.
A condição está frequentemente associada ao envelhecimento, à hipertensão arterial, ao diabetes tipo 2, à fibrilação atrial e à obesidade. Segundo a revisão, mais da metade dos pacientes com insuficiência cardíaca apresenta a forma com fração de ejeção preservada, cuja relevância clínica tem aumentado.
No fenótipo associado à obesidade, os mecanismos envolvidos são particularmente complexos: além das alterações cardíacas, podem ocorrer disfunções nos rins, no fígado, nos músculos esqueléticos e na circulação pulmonar.
Como a obesidade contribui para a insuficiência cardíaca?
1. Gordura visceral, resistência à insulina e inflamação
A quantidade de gordura corporal é apenas uma parte da avaliação do risco cardiometabólico. Sua distribuição e suas características metabólicas também são relevantes.
A gordura visceral, localizada na cavidade abdominal, apresenta associação importante com resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia e inflamação sistêmica. O tecido adiposo também funciona como órgão endócrino, liberando ácidos graxos livres, adipocinas e mediadores inflamatórios que podem afetar outros tecidos.
Na obesidade, a expansão dos adipócitos pode ocorrer tanto pelo aumento de seu tamanho, denominado hipertrofia, quanto pela formação de novas células adiposas, chamada hiperplasia. A hipertrofia dos adipócitos pode estar associada à resistência à insulina e à maior liberação de ácidos graxos livres na circulação.
Quando a capacidade de armazenar lipídios no tecido adiposo se torna inadequada, pode haver maior deposição de gordura em locais como fígado, músculo esquelético e miocárdio. Esse processo, conhecido como acúmulo ectópico de gordura, pode contribuir para alterações metabólicas e funcionais.
A inflamação crônica de baixo grau também participa desse processo. A revisão descreve alterações em mediadores como interleucina-6, fator de necrose tumoral alfa e leptina, além de redução de adipocinas com propriedades anti-inflamatórias, como a adiponectina.
2. Alterações estruturais e metabólicas do coração
O excesso de adiposidade aumenta a demanda metabólica e pode elevar o volume sanguíneo e o débito cardíaco necessários para atender aos tecidos. Ao longo do tempo, essas adaptações podem favorecer remodelamento ventricular, aumento da massa cardíaca e maior rigidez do ventrículo esquerdo.
A resistência à insulina e o excesso de ácidos graxos livres também podem alterar a utilização de substratos energéticos pelo miocárdio. Embora os ácidos graxos sejam uma fonte importante de energia para o coração, sua utilização excessiva pode reduzir a eficiência energética, favorecer o acúmulo intracelular de lipídios e aumentar o estresse oxidativo.
Essas alterações podem comprometer tanto o relaxamento quanto a reserva funcional cardíaca durante o exercício. Assim, a fração de ejeção preservada não significa necessariamente que o funcionamento global do coração esteja normal.
3. Gordura epicárdica e restrição do enchimento cardíaco
O tecido adiposo epicárdico, localizado entre o miocárdio e o pericárdio, merece atenção especial. Além de exercer efeitos mecânicos, pode liberar mediadores inflamatórios e fatores associados ao remodelamento e à fibrose cardíaca.
Nos pacientes com obesidade e ICFEp, o aumento desse tecido pode intensificar a interação entre as câmaras cardíacas e o pericárdio, limitando a expansão do coração durante o enchimento. Isso pode contribuir para o aumento das pressões intracardíacas e para a intolerância ao exercício.
O tecido adiposo epicárdico, portanto, é um dos possíveis elos entre a adiposidade excessiva e as alterações hemodinâmicas observadas nesse fenótipo de insuficiência cardíaca.
Diagnóstico da ICFEp em pacientes com obesidade: quais são os desafios?
Um dos principais desafios clínicos é diferenciar a dispneia relacionada à obesidade daquela decorrente de disfunção cardíaca. A obesidade pode limitar a capacidade física por diferentes mecanismos, mas também pode coexistir com alterações cardiovasculares relevantes.
Por que os peptídeos natriuréticos podem estar normais?
Os peptídeos natriuréticos, como o BNP e o NT-proBNP, são utilizados na investigação da insuficiência cardíaca. Entretanto, pacientes com obesidade podem apresentar concentrações desses biomarcadores inferiores às observadas em indivíduos sem obesidade, mesmo na presença de ICFEp.
Além disso, a maior restrição externa exercida sobre o coração pelo tecido adiposo e pelo pericárdio pode modificar a relação entre as pressões de enchimento e determinados parâmetros ecocardiográficos.
Implicação prática: resultados aparentemente tranquilizadores de biomarcadores ou de alguns parâmetros ecocardiográficos não devem ser interpretados isoladamente quando a suspeita clínica permanece relevante.
A avaliação deve integrar história clínica, exame físico, ecocardiografia e exames laboratoriais. Em situações selecionadas, quando os resultados são inconclusivos, a avaliação hemodinâmica invasiva, inclusive durante o exercício, pode ser necessária para esclarecer o diagnóstico.
Qual é a relação entre obesidade, diabetes tipo 2 e ICFEp?
A resistência à insulina, o diabetes tipo 2 e a obesidade compartilham mecanismos fisiopatológicos que podem contribuir para a progressão da doença cardiovascular.
Na revisão, os autores destacam que aproximadamente 40% a 50% dos pacientes com ICFEp apresentam diabetes, enquanto outros 15% a 20% apresentam pré-diabetes. A presença de diabetes está associada, nessa população, a pior capacidade funcional, maior inflamação, alterações fibróticas, comprometimento renal e maior risco de hospitalização e mortalidade.
Esses dados reforçam a importância de uma avaliação cardiometabólica abrangente. Na prática clínica, o acompanhamento do paciente com obesidade deve considerar não apenas o peso corporal, mas também a distribuição da gordura, a pressão arterial, o metabolismo glicídico, o perfil lipídico e a função renal.
Tratamento da ICFEp associada à obesidade: o que as evidências mostram?
O manejo exige atenção tanto às manifestações da insuficiência cardíaca quanto aos fatores metabólicos associados à obesidade. A revisão de Borlaug et al. reúne evidências disponíveis até 2022 e discute estratégias estabelecidas e abordagens ainda em investigação.
Controle da congestão e tratamento farmacológico
Os diuréticos podem reduzir a congestão e as pressões de enchimento em pacientes com sobrecarga de volume. Entretanto, os autores destacam que indivíduos com obesidade e ICFEp podem apresentar maior vulnerabilidade à piora da função renal durante a descongestão, o que reforça a necessidade de monitoramento clínico e laboratorial.
A revisão também aborda antagonistas dos receptores mineralocorticoides, sacubitril/valsartana e inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2). Os resultados variam conforme o tratamento e a população estudada. Para os inibidores de SGLT2, os ensaios citados demonstraram redução do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular em pacientes com fração de ejeção acima de determinados limiares, além de benefícios em desfechos relacionados ao estado de saúde.
Essas evidências não significam que todos os tratamentos apresentem a mesma eficácia ou que seus efeitos dependam exclusivamente da perda de peso. A seleção terapêutica deve considerar o quadro clínico, as comorbidades, as contraindicações e as evidências específicas de cada intervenção.
Perda de peso: qual é o impacto sobre a função cardíaca?
A redução de peso é uma estratégia relevante para abordar os mecanismos relacionados à obesidade. Entre as intervenções discutidas pelos autores estão a restrição calórica, o exercício aeróbico e a combinação das duas abordagens.
Em um ensaio clínico citado na revisão, realizado em pacientes com obesidade e ICFEp, tanto a intervenção dietética quanto o treinamento aeróbico contribuíram para melhorar a capacidade de exercício e a qualidade de vida, além de reduzir a massa ventricular esquerda e marcadores inflamatórios. A combinação das intervenções apresentou efeitos aditivos.
A cirurgia bariátrica também é discutida como uma estratégia capaz de promover perda de peso expressiva e sustentada. Contudo, os autores ressaltam que, à época da publicação, faltavam ensaios randomizados que estabelecessem diretamente seus efeitos sobre os desfechos da ICFEp.
É importante diferenciar melhora de fatores intermediários, como peso, inflamação e capacidade funcional, de demonstração definitiva de redução de mortalidade em uma população específica.
Medicamentos para obesidade: quais são as perspectivas?
A revisão destaca a necessidade de estudos que avaliem tratamentos farmacológicos para perda de peso em pacientes com ICFEp. Na época, ensaios com semaglutida e tirzepatida estavam em andamento para investigar o papel dessas terapias nesse contexto.
Os autores também discutem possíveis alvos futuros, incluindo a inflamação sistêmica, o metabolismo energético cardíaco, o tecido adiposo epicárdico e os mecanismos de deposição ectópica de gordura.
Essas possibilidades devem ser interpretadas como perspectivas de pesquisa descritas em uma revisão publicada em 2022, e não como confirmação de eficácia clínica de todas as intervenções mencionadas. A incorporação de novas terapias à prática deve acompanhar os resultados dos ensaios clínicos e as recomendações atualizadas.
Conclusão: por que a abordagem integrada da obesidade é essencial?
A relação entre obesidade e ICFEp envolve mecanismos que ultrapassam o excesso de peso. Inflamação sistêmica, resistência à insulina, acúmulo ectópico de gordura, remodelamento cardíaco e alterações hemodinâmicas podem atuar de forma conjunta, contribuindo para sintomas, limitações funcionais e piora da qualidade de vida.
Para o médico, reconhecer esse fenótipo é importante tanto para aprimorar a investigação diagnóstica quanto para individualizar o tratamento. A interpretação de biomarcadores, a avaliação da composição corporal, o controle das comorbidades e a escolha de estratégias para redução de peso precisam ser integrados ao cuidado cardiovascular.
A revisão de Borlaug et al. também evidencia lacunas que permanecem relevantes para a pesquisa clínica, especialmente na identificação de alvos terapêuticos específicos para pacientes com obesidade e ICFEp. O aprofundamento em fisiopatologia, metabolismo e avaliação clínica é, portanto, parte importante da educação continuada em Nutrologia e do desenvolvimento de uma prática médica fundamentada em evidências.
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Referência científica
BORLAUG, Barry A. et al. Obesity and heart failure with preserved ejection fraction: new insights and pathophysiological targets. Cardiovascular Research, v. 118, n. 16, p. 3434–3450, 2022. DOI: 10.1093/cvr/cvac12
